先天性髋关节脱位漏诊，医方担责（上海医疗事故纠纷律师）

一、案情简介：

2006年12月13日，某孕妇孕36周＋5天时在上海市某二级医院分娩一女婴，Apgar评分：1分钟9分、5分钟10分，体重2340克。医生考虑新生儿为早产低体重儿，而该院缺乏暖箱及相应医疗设施，故建议转某三级甲等儿科医院。转院前，接生医生专门告知患儿父亲秋磊“小孩的髋关节有弹响，建议到了儿科医院一定要筛查该病”。

当天，患儿转入儿科医院。入院家长多次专门要求医生筛查髋关节脱位的问题。12月19日，医生才在家属的反复督促下安排家长带患儿去拍髋关节的X光片。摄片时，做的蛙式正位，后家属询问儿科医生检查结果时，医生表示没有问题。2007年1月5日出院。

2007年1月26日，患儿42天时前往另外一家三级甲等儿科医院儿保门诊进行健康检查，医生未提示异常。建议1个月后复查。

其后，患儿分别于2月23日、3月16日、4月8日、5月份专门就诊于儿保门诊行健康检查。期间医生均未提示异常。

8月23日，患儿第六次前往儿保门诊，当时患儿已近8个半月，仍不能爬，体检是：外展（±）。诊断为：运动发育落后，医生仍未建议进一步检查髋关节。

其后，患儿的运动能力一直较其他幼儿差，一直到了2岁多才学会走路，当时走路时步态奇怪，左右摇摆。父母开始以为是患儿早产体弱的原因。2009年3月26日，患儿父母带患儿前往外地某儿童医院神经内科就诊，医生检查发现双下肢不等长，考虑先天性髋关节脱位，给予骨盆正位片检查，X片示：双髋关节脱位。

4月7日患儿入住解放军总院，诊断为：发育性双髋关节脱位。4月21日行右髋关节切开复位、Dega骨盆截骨、股骨近段截骨及AO钢板固定术。

10月19日（患儿第三次住院时）行左髋关节切开复位、Dega骨盆截骨、股骨截骨及AO钢板固定术。

二、 律师分析：

根据患者的诊疗过程，结合病史、诊疗常规、医学科学原理，本律师团队分析认为：

首诊医院的过错：

一、    医方疏于重视应有的新生儿体检，检查不全面规范。

先天性髋关节脱位系小儿比较常见的先天性畸形，强调的是早期发现，早期治疗。为此，目前新生儿体检和婴儿常规体检中，医护人员常规都会对该疾病进行筛查。但是通观患儿在医方处的住院病史可知：医生未对患儿可能存在的先天性髋关节脱位进行任何相应的体格检查。

二、    医方疏于重视外院已经提示的患儿先天性髋关节脱位的异常体征。

“髋关节弹响”提示关节囊松弛，关节发育不良、不稳定等关节可能异常，存在髋关节脱位的可能，这是儿科医生应当掌握的基本常识。但是医生在分娩医院医生常规检查已经发现患儿“髋关节弹响”，建议进一步检查，而且患儿家长也多次提出筛查要求的情况下，竟然既未请外科医生前来会诊，自己也未对此进行相关检查，严重的漠视了外院的诊疗建议和自身的职责。

三、    医方针对新生儿髋关节脱位错误地首选蛙式摄片进行筛查，检查方式不当造成漏诊。

鉴于新生儿髋关节摄片非常规检查，而医方提供的病程记录中未对髋关节情况进行任何描述；未对为何行髋关节摄片进行分析；未对摄片结果进行判断。整个病史中与摄片有关的内容只有一个，即一个不符合规范的医嘱（“双侧髋关节片”是添加在“血糖”医嘱的后面的），这表明：①医方显然不是因自身发现患儿髋关节异常而主动进行的摄片筛查，而是根据患儿家长的要求而不得不进行的；②医方根本就未重视该检查，认为并非必要检查，对摄片方式根本就未明确，摄片检查仅仅是为了搪塞家长的请求而随意进行的。

根据常识，由于新生儿股骨头骨骺未骨化，且X射线对新生儿具有一定的损害，故一般针对髋关节脱位可疑的新生儿首选超声检查（《上海市0-6岁儿童系统健康检查时间与项目（试行）》指出，髋关节脱位可疑者，4月内行骨盆B超，6个月以上行X光摄片），而且即使进行X光摄片，也因为股骨头骨骺骨化中心未出现，一般采用骨盆平片（双下肢并拢，将患肢上推和下拉各摄一片），测量Y线、髋臼指数，或VonRosen摄片，测量Von Rosen线的方法，而不是医方选择的蛙式摄片。仅凭蛙式方法的一张正位片是无法正确判断新生儿是否存在髋关节脱位的。

医方的医嘱仅仅表明行髋关节片，未对摄片方法予以明确，而摄片室也未能采用正确的方法，导致摄片失去意义，漏诊了患儿的先天性髋关节脱位。

四、    医方医生在摄片报告已经提示异常的情况下，再次疏于重视，并告知患方错误的诊断。

虽然医方为患儿首选蛙式摄片的检查方式存在不当，但是检查后，报告仍提示了检查不确定，需进一步检查的意见：1、两侧股骨干骺端基本对准髋臼窝，建议其他检查。2、两侧股骨干骺端及胫骨干骺端横行透亮带，请随访。其中“建议其他检查”系用手写特意指出的。针对该影像片和报告单，医方的儿科医生根本就不予重视，不仅未进一步检查，连基本的针对性的体格检查都没有，病程录上对该摄片一点都没有记录，导致摄片完全失去了意义。而且医生在家长询问摄片结果时，毫不负责地告知：髋关节好得很，没有问题。该错误的告知，误导了患方，最终让患儿失去了早期发现和治疗髋关节脱位的机会。

五、医方违反法律法规的规定，X光片的封存程序严重违法，封存材料的真实性存疑。

患儿之父分别于2009年6月15日、7月9日、7月10日、7月13日4次前往医方医务科，向其提出复制和封存X光片的要求，但是医方工作人员在明知双方已有争议，患方认为摄片检查有问题的情况下，无任何合法、正当理由，拒不向患方提供X光片，一直等到患方多次交涉后，才于7月13日拿出X光片进行封存。

根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条之规定，《医疗机构病历管理规定》第二条、第十条、第十六条、第十七条之规定：发生医疗争议后，患方有复印、复制和封存病历资料（包括影像片）的法定权益，而且在患方提出要求后，医疗机构应当及时提供，以充分保护病历的合法性和真实性，保障患方的权益

针对本案，医方这种延误封存病历的违法行为，不仅使X光片丧失了基本的合法性，而且长时间的拖延，也使X光片也失去了可信度。

患儿出生后健康体检医院的过错：

一、            医方为患儿进行的儿保体检项目不符合诊疗规范，造成漏诊。

《上海市儿童系统健康检查工作规范》附件：《上海市0-6岁儿童系统健康检查时间与项目（试行）》、《《上海市0-6岁儿童健康检查记录表》填写要求和说明（试行）、《上海市0-6岁儿童健康检查记录表（样表）》中均提及儿童保健健康体检时针对新生儿，其他婴幼儿也应当在体格检查时定期行分髋试验，以筛查髋关节脱位。

本纠纷的医方在患儿连续就诊十次，其中患儿分别在2007年1月26日（出生后42天）、2月23日、3月16日、4月8日、5月份、8月23日共6次在儿童保健科行儿保检查。但是医生却在前面半年多的时间内5次儿保检查中均未重视患儿的骨骼系统的检查，尤其是没有进行必检项目“分髋试验”，导致漏诊了患儿髋关节脱位。

二、医方在儿保体检已经提示患儿髋关节异常的情况下，疏于必要的进一步检查和告知，造成漏诊。

患儿第六次儿保检查时，医方进行了唯一一次针对髋关节的检查“外展试验”，外展试验为（±），提示髋关节脱位可疑，同时因患儿8个多月仍不会爬，诊断为运动发育落后。但是针对该检查结果，医生既没有做进一步的检查以筛查患儿是否存在髋关节脱位，也没有告知家长该检查的意义，需要注意事项，导致患儿再次失去了早期发现髋关节脱位的时机。

综上，根据医学常识，早期发现的髋关节脱位不仅不需要手术治疗，而且治疗成功率很高，并发症很少，两医院的行为不仅让患儿不得不忍受多次截骨手术，取内固定手术、长期外固定的创伤和痛苦，而且手术易失败，术后易发生并发症（再脱位、股骨头坏死、关节病等），损害后果十分严重。

三、   案件处理结果：

患方将两家医院起诉至法院，经上海市某区医学会鉴定，专家采纳了律师的分析意见，综合评定两家医院就患儿的先天性髋关节脱位因漏诊漏治导致病情恶化而产生的损害后果承担主要责任。