急诊留观突发死亡，医方担责（上海医疗事故纠纷律师）

一、  案情简介：

患者，男，时年61岁，平素身体健康。2013年3月初出现静息下的胸痛，每天发作2－3次，可自行缓解。2014年3月18日在外院诊断为：胸痛待查，急性心包炎？

随后为了得到更好的治疗3月20日转到上海某三甲医院就诊，并被收入急诊留观室。初步考虑：急性冠脉综合征、心梗（非ST抬高）？予以吸氧、头孢匹胺钠、低分子肝素钙、氨溴索等治疗。

3月21日查胸部CT：左肺舌段少量炎症，双肺陈旧灶，双侧胸腔少量积液，心包积液。上腹部CT未见异常。心脏彩超：双房偏大，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，肺动脉压增高，心包积液，左室收缩功能正常。血常规：白细胞10.48×10⁹/L ↑、中性粒细胞百分比89% ↑，C反应蛋白197mg/L ↑,氧饱和度92.8% ↓。医生继续前一天的治疗，加用阿司匹林、波立维口服。

3月22日查血常规白细胞11.55×10⁹/L↑、中性粒细胞百分比86.9% ↑，肌钙蛋白4.085ng/ml↑,治疗同前。

3月23日患者仍胸闷，伴呕吐，予以阿司匹林、波立维、低分子肝素、丹参酚酸、头孢匹胺、氨溴索、万汶、多巴酚丁胺、甲强龙等治疗。

3月24日患者神志清，仍胸闷，伴呕吐，查冠脉CTA示：冠脉CTA未见明显异常，左心耳内血栓可能，心包及双侧胸腔积液。予以阿司匹林、波立维、低分子肝素、头孢唑肟、氨溴索、泰美尼克（泮托拉唑钠）、脂肪乳、多巴酚丁胺。

3月25日查胸部CT示：两上肺炎症（左侧显著），较前片进展，双侧胸腔少量积液，两下肺局部膨胀不全，心包积液，腹腔少量积液。超声示：坐位胸腔左侧最大液深6.8厘米，右侧最大液深3.8厘米。血气分析：pH 7.453、二氧化碳分压31.90mmHg，血常规：中性粒细胞百分比82.4%  ↑。基本治疗同前，其中抗生素头孢唑肟再次改成头孢匹胺。

3月26日医生为患者留观急诊室后首次请会诊，呼吸科医生建议查痰培养，加用左氧氟沙星抗感染。心内科医生考虑病毒性心肌炎，建议病毒抗体检查，暂不用激素。风湿科医生认为暂不考虑风湿免疫疾病。

3月27日9点35分查心电图示：交界性心律，全导低电压，不完全性右束支传导阻滞。10时查患者神志清，血压116/52mmHg，双肺呼吸音清，心率65次/分，律齐。呼吸19次/分。

随后查胸部CT示：两上肺炎症（左侧显著），较前片相仿，双侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全，心包积液。超声示：坐位胸腔左侧最大液深9.5厘米，右侧最大液深4.0厘米。

11时28分血压129/72 mmHg、心率68次/分、呼吸30次/分、氧饱和度为89%。11时50分血压114/72 mmHg、心率65次/分、呼吸28次/分、氧饱和度为91%。

12时医生下达了超声定位下胸腔闭式引流的医嘱。

病史记载：12时20分胸穿记录，12时30分患者自诉胸痛，伴穿刺处疼痛，要求拔除引流管。查患者气促明显，呼吸费力，双肺可及痰鸣音。当时未检查生命体征和氧饱和度。予以甲强龙静滴。家属见患者不停诉说：痛的受不了，引流出的液体都是鲜红色的血，医生拔出了引流管，并缝合了针口，但患者仍然疼痛难忍。

病历记录：12时40分患者诉胸闷，呼吸困难，氧饱和度降至77%，呼吸33次/分，桡动脉搏动弱，四肢湿冷，血压88/50mmHg。

12时50分患者血压105/68mmHg、心率73次/分、呼吸27次/分、氧饱和度77%。

12时55分患者发生意识不清，呼之不应，叹气样呼吸，心率进行性下降，氧饱和度测不出。医生开始予以：阿托品、肾上腺素肌注，气管插管简易呼吸机辅助呼吸。

13时02分患者恢复自主心率，83次/分，对方反射迟钝，血压测不出。

14时27分患者心率渐行下降，血压测不出，经反复注射肾上腺素后于15时20分宣告死亡。医生诊断为：呼吸循环衰竭、多浆膜腔积液。

二、    律师分析：

根据患者的诊疗过程，结合相关卫生法律法规、诊疗规范，律师经分析认为医方存在以下过错：

（一）、医生未予重视患者的病情，诊疗不规范，导致诊断不明，治疗措施缺乏针对性，延误了诊疗时机。

患者从3月18日因胸痛开始就诊，在当地医院住院1天后为了明确诊断得到更好的治疗，特意转至上海就诊。就诊前，外院查患者发热（38.4度），心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1mm；心脏彩超：左室舒张功能减退，心包积液。D－二聚体 1.03mg/l，降钙素原0.276ng/ml，肌酸激酶398U/L，肌酸激酶同工酶29.3U/L，乳酸脱氢酶268IU/L，C－反应蛋白198mg/L。

辅助检查：20日：中性粒细胞百分比74.1% ↑，肌酸磷酸激酶40U/L ↑、肌钙蛋白9.187ng/L ↑，B型钠尿肽243 pg/ml ↑,红细胞沉降率>140mm/H。心电图示ST－T改变，无明显ST段抬高。听诊：两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音。21日：胸部CT：左肺舌段少量炎症，双侧胸腔少量积液，心包积液。血常规白细胞10.48×10⁹/L ↑、中性粒细胞百分比89% ↑，C反应蛋白197mg/L ↑,氧饱和度92.8% ↓。

医方考虑1、ACS？2、心包积液，3、交界区心律，4、心功能不全。对此较为严重的病情，医方虽然先后下达了病重、病危的通知，但是并没有真正重视患者的病情。

1、医生没有将病重的患者及时收入院，转入ICU进行监护、或建议转院，而是留在急诊抢救室观察，导致不能系统地观察患者的病情变化，无法及时查明病因，也无法规范的进行治疗。其后在急诊科认为患者病因不明，且病情无好转的情况下，也没有及时建议入住心内科或呼吸科进行系统诊疗。

2、医方除患者首诊当天（3月20日）请了心内科会诊，考虑患者病情较危重外，其后虽然患者病情未见好转，心脏及肺部疾患较为严重，且医生一直认为病情不明的情况下，却未再及时请会诊，直到3月26日患者心功能不全及肺部感染的症状日趋明显，才第一次组织院内会诊，请心内科和呼吸科会诊，会诊后才开始考虑行痰培养、联合应用抗生素、病毒抗体检查（排除病毒性心肌炎）、补充白蛋白等检查和治疗。而此时已经长时间延误了诊断和治疗。

（二）、医方针对患者的肺部感染检查和诊疗违规，导致病情加重。

大学教材《内科学》第七版关于“肺炎”的章节记载：确定肺炎诊断后应评估严重程度、确定病原体（痰培养、气管镜吸引培养、血及胸腔积液培养、药敏）。老年人、有基础疾病或需住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二代、三代头孢菌素、β - 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂、厄他培南、，可联合大环内脂类。重症肺炎应足量、联合用药。

中华医学会呼吸病学分会颁布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出：老年人或有基础疾病的肺炎患者初始经验性抗感染治疗的药物建议是：①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头胞丙烯、头孢克洛等) 单用或联合大环内酯类; ②β - 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/ 克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦) 单用或联合大环内酯类; ③呼吸喹诺酮类。初始治疗后48～72 h 应对病情和诊断进行评价。重症肺炎的建议治疗方案均为广谱抗生素的联合用药。

卫生部、中华医学会《抗生素应用指导原则》：抗生素使用的基本原则：尽快查明感染源，根据病原种类和药敏结果选用抗生素，病原菌尚未查明的严重感染有联合应用抗生素的指证。肺炎患者入院治疗者应当立即取痰培养，症状严重者应当同时送血培养。同时卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》规定：第三十一条  医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

本纠纷的患者，入院前有发热、胸闷的表现，入院前两天查：两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音。白细胞、中性粒细胞升高、左肺舌段炎症、双侧胸腔积液、心包积液、C反应蛋白高达197mg/L ↑、氧饱和度92.8% ↓。

以上检查明确提示患者存在肺部感染的表现，对此情况：

1、医方违反诊疗常规，在患者感染无法控制的情况下，始终未考虑明确病原体。

从3月20日患者留观开始，始终没有进行痰培养、血培养等病原体的检查，没能明确病因，甚至在患者其后复查CT及胸片提示感染加重（由左肺严重变为双肺感染、胸腔积液增多），直到3月26日呼吸科会诊建议痰培养检查，必要时气管镜检查后也一直未行必要的检查，导致整个治疗期间，患者始终感染的病原体不明，抗感染措施缺乏针对性。

2、医生违反诊疗常规，选用抗生素不当，且没有根据病情变化适当的更换抗生素。

患者3月20日留观后医生就开始给予头孢匹胺钠，其后医生在患者病原体不明，抗感染措施无效的情况下，没有及时更换抗生素；在患者感染日趋加重的情况下，没有按照规范及时联合应用抗生素，或加用抗病毒、抗真菌的药物；对已经严重感染的患者随意应用激素，且没有考虑同时进一步加强抗感染措施，导致感染加剧；不知因何原因在3月24日当天将头孢匹胺钠改为头孢唑肟，3月25日又改回头孢匹胺钠，这种毫无目地的抗感染治疗方案显然属于滥用和乱用抗生素，抗感染措施无效。

（三）、医方违反诊疗常规不适当地为患者进行胸腔穿刺，术前没有履行必要的告知义务。

根据《侵权法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等卫生法律法规均规定：进行特殊的检查和治疗需要提前告知手术目的、风险等内容，取得患方同意后才能进行。

根据诊疗规范：胸腔穿刺术的禁忌症为：有出血倾向、病情危重、体质衰竭难以耐受操作者应当谨慎，操作前应当告知患方情况，患方同意后才可进行。

本纠纷的患者在医方处留观后一直有胸痛，心功能不全的表现，并在未检测凝血功能的情况下，连续应用低分子肝素钙、阿司匹林、波立维抗凝药物，存在出血倾向的可能。对此情况，医生在没有向任何家属告知的情况下，没有考虑患者可能难以耐受胸腔穿刺的风险，就擅自为患者进行了胸腔穿刺，违反了诊疗规范，给患者带来了手术风险。

虽然医方提供的病史记载：告知家属可能发生感染、损伤、胸膜反应等风险，表示理解，但是该所谓的告知完全是胸腔穿刺患方突然病危后医生自行添加的内容，上面没有任何家属的签字，不符合卫生规范和常理。

（四）、医生在患者病情变化后，没有予以积极及时的抢救，使患者失去了救治时机。

病史记载：12时20分胸穿记录，12时30分患者自诉胸痛，伴穿刺处疼痛，要求拔除引流管。查患者气促明显，呼吸费力，双肺可及痰鸣音（无当时的患者生命体征及氧饱和度的检查记录）。12时40分患者诉胸闷，呼吸困难，氧饱和度降至77%，呼吸33次/分，桡动脉搏动弱，四肢湿冷，血压88/50mmHg。此时已经明确提示患者存在呼吸障碍、休克的表现，但是对此情况医生并没有马上采取检查和救治措施。一直等到12时55分患者发生意识不清，呼之不应，叹气样呼吸，心率进行性下降，氧饱和度测不出。医生才开始进行抢救，予以：阿托品、肾上腺素肌注，气管插管简易呼吸机辅助呼吸。而此时显然已经错过了患者病情变化早期的最佳抢救。

（五）、医方还存在其他过错：

1、从患者3月20日留观开始，医方考虑为心梗，天天使用阿司匹林、低分子肝素钙（速碧林）、波立维，根据诊疗规范，以上药物的主要作用就是抗血小板凝聚、抗凝，副作用主要是出血，故使用时应当检测凝血功能，以评估药物疗效、风险，预防并发症的发生。但是医方连续使用三种抗凝药物，却始终没有检查过凝血功能，不规范的用药，必然给患者带来风险。

2、医方对于患者持续性的心包积液，没能尽快的明确病因，未考虑对可能的病毒、真菌感染，免疫系统疾病等可能进行检查和治疗。

三、案件处理情况：

本案提起诉讼后，经上海市医学会鉴定采纳了律师的部分观点，确认：患者入院时已告病危，入院时请心内科会诊，但此后诊断仍不明确，治疗效果欠佳，至3月36日请全院会诊，医方对病因检查和病情评估欠积极。有创性穿刺前应告知患方风险，未见患方知情的书面记录，告知存在欠缺。有创穿刺前应用抗凝、抗血小板的药物，穿刺后患者迅速病情变化，不排除出血的可能。但是非常遗憾的是，患者当时因未尸检，具体的死亡原因不明确，最终判定医方承担轻微责任。为此律师就该纠纷及鉴定再次提出诸多异议，并引起法官和媒体的重视。庭审在东方卫视法制天地频道直播下进行，最终患方获赔二十余万。