术后盲目应用止血药致肺栓塞，医方担同等责任（上海医疗事故纠纷律师）

一、       案件简介：

患者，男，时年63岁，平素身体健康。

2013年4月行体检发现左肺下叶占位。2013年7月9日患者为了进一步诊疗入住上海某知名三甲医院，入院诊断为：左下肺占位。

7月15日医生为患者行“左肺下叶切除术”。

术后因胸腔引流出血性液体和感染，医生反复给予止血药物及抗感染药物。7月22日患者出现气促、胸闷，查双肺呼吸音粗，左肺偏低，双下肺可及湿罗音。查胸部CT示：左侧液气胸，左肺膨胀不全，双肺间质性改变，双肺散在小含气囊腔及片絮状高密度密度影。痰培养（18日取样）报告示：真菌感染。7月23日查D－二聚体 3.69mg/L  ↑。下午患者气促逐渐明显，无法平躺，17时氧饱和度93%、19时92%，20时因气促明显予以面罩吸氧，但是吸氧后患者仍呼吸困难，并心率增快，于22时加用BIPAP辅助呼吸。

7月24日患者仍胸闷，可及啰音。早8时查血气：氧分压53mmHg、二氧化碳分压26mmHg，氧饱和度88%。13时氧饱和度83%，晚上多次查氧饱和度为90%。查胸片示：两肺中下肺野片状高密度密度影，两肺实变影，左侧膈面模糊不清。长期医嘱继续应用速乐涓2U q8h，维生素K1 20mg、垂体后叶素止血。

7月25日6时开始患者心率升高到114次/分，并逐渐升高，13时升高到142次/分，氧饱和度92%。查血常规：白细胞26.42×10⁹/L、中性粒细胞百分比91.90%，D－二聚体：6.42mg/L。医生考虑肺部感染及肺复张不良所致，未考虑肺栓塞等其他可能，长期医嘱停拜复乐，予以他格适+斯皮仁诺静滴。

7月26日患者在BIBPAP呼吸机辅助面罩吸氧的情况下，8时氧饱和度92%，后维持在90%左右，15时许患者胸闷难忍，16时氧饱和度降为78%，心率145次/分。16时05分氧饱和度74%、心率160次/分，护士通知医生后仍然未予特殊处理。16时10分氧饱和度39%,，心率降为0，此时护士通知医生后予以胸外按压，肾上腺素，并准医嘱予以气管插管接Drager呼吸机辅助通气（见护理记录及临时医嘱）。16时12分氧饱和度39%，心率142次/分。16时30分再次心率为0，氧饱和度39%，血压62/40mmHg。其后患者进一步氧饱和度下降为20%，血压低，17时护士将原来的呼吸机撤下，更改为Vela呼吸机。气管吸痰吸出血性黏液。17时24分血气分析为：PH 7.054、PCO2 85mmHg、PO2  31mmHg、BE  －7mmol/L、氧饱和度 36%。医院组织会诊考虑：肺栓塞。

一直到7月27日0时以后经家属多次要求患者才由胸外科ICU转内科ICU抢救。初步诊断为：Ⅱ型呼衰，混合性酸中毒，左肺及右肺中下叶肺实变，肺部感染、急性肝肾功能不全。2时氧饱和度才恢复正常98%，但心率仍增快144次/分。期间查胸片提示：两肺实变影较前加重，双侧膈面模糊不清。27日下午至28日上午护理记录多次记载：可从口鼻腔内吸出大量血性粘液。

7月27日查D－二聚体39.19mg/L，血常规：白细胞28.18×10¹²/L、中性粒细胞百分比 89%。医方开始应用凯时、肝素、纤维蛋白原、及输注全血浆。

7月30日查：白细胞23.30×10¹²/L、中性粒细胞百分比 87.50%、血小板51×10⁹/L、凝血酶原时间及凝血酶时间延长。

8月1日查CTA示：肺动脉栓塞，请结合临床。与7月22日片比较：双侧出现胸腔积液，支气管扩张，肺气肿较前明显，右肺间质性改变伴实变范围明显扩大。

8月2日11时56分患者被宣告临床死亡，死亡诊断为：肺栓塞。

二、       律师分析：

根据以上患者的诊疗过程，律师经详细阅看病史，并结合相关诊疗规范、医学科学原理后提出：

(一)医方抗感染措施不当，致使患者肺部感染逐渐加剧，并发DIC。

根据卫生部颁布的《抗生素应用指南》明确：抗生素的应用基本原则是应当尽早查明感染源，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗生素。但是本纠纷的医方：

1、患者于7月15日行肺癌手术，术后应用抗生素为联邦他唑仙（哌拉西林钠他唑巴坦钠），但是患者术后却开始出现发热和咳痰；16日血常规示：白细胞15.10×10¹²/L、中性淋巴细胞百分比82.6%；17日体温38.1度。抗生素连续应用三天无效，已经提示联邦他唑仙对病原体不敏感应当及早更换抗生素，但是医方未及时更换。

2、18日患者体温升高到39.2度，查胸片示：左下肺野见片状高密度密度影，左肺尖肺压缩约10%，左侧胸腔积液，双肺间质性改变。当天18日痰培养报告（15日取样）为：粘质沙雷菌，哌拉西林钠他唑巴坦钠  非敏感药物。对此情况，医方理应马上更改选用敏感药物控制感染，但是当天并没有更换。

3、7月19日才停联邦他唑仙改为克倍宁抗感染，7月22日加用拜复乐（盐酸莫西沙星），7月22日（临时医嘱）及7月25日（长期医嘱）使用替考拉宁，而以上三种药物均非药敏试验所确定的任何一种敏感药物，抗感染效果不明确，其后感染未能控制也表明了选择的抗生素无效。

4、7月22日痰培养（7月18日取样）提示：真菌感染，但是直到7月25日开始加用抗真菌药物斯皮仁诺（伊曲康唑）。

5、患者术后出现感染后，根据血常规及胸片检查（7月22日双肺弥漫性渗出，左侧液气胸；7月24两肺中下肺野片状高密度密度影，两肺实变影；7月26日两肺实变影较前加重）可知：肺部感染日趋加重，抗感染药物效果欠佳，但是医方从7月18日－7月30日之间未行细菌培养+药敏检查，而且住院期间也一直未行血培养和胸腔引流液培养，不能及时指导应用抗生素。

医方以上不合理的抗生素应用不仅导致患者感染日趋加重，而且引发了弥漫性血管内凝血，7月24日查：D－二聚体为：3.46mg/L ↑、纤维蛋白原浓度0.97g/L  ↓,碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶均升高（肝功能异常），其后患者出现急性呼吸窘迫、血栓、血小板下降。

（二）、医方违反药典及药理学的规定，盲目地过量应用止血药物，导致患者发生肺栓塞。

根据医学常识止血过程是重要的生理功能，主要涉及血管收缩、血小板聚集和血液凝固三个重要因素。故凝血药物一般就从收缩血管，增强血小板功能，或加速、加强血液凝固过程，或抑制血块溶解过程而产生止血作用。因此，应用止血药物有形成血栓的可能，一般建议使用时进行监护，对于血栓形成倾向的禁用。

根据《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学》（人民卫生出版社，第15版）、药物使用说明书，本起纠纷中主要涉及的止血药物：

止血芳酸（氨甲苯酸）：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致的出血，对于创伤出血无止血作用。静脉注射，每次0.1－0.3g，用量过大可促进血栓形成，对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。一般不单独用于弥散性血管内凝血所继发的纤溶性出血。另外《药理学》（大学教材第七版）也专门说明该药物属纤维蛋白溶解抑制药，对于创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无止血效果，且可能致血栓。

速乐涓（血凝酶、立止血）：一般出血，成人1－2单位；术后预防出血，每天1单位；咯血，每12小时1单位。有血栓史者禁用，播散性血管内凝血（DIC）及血液病所致的出血不宜使用本品，使用期间还应注意观察病人的出、凝血时间。

止血敏（酚磺乙胺）：增加血小板数量，增强血小板聚集性和粘附性，促使释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩。预防出血，一次0.25－0.5g；治疗出血，一次0.25－0.75g。过量使用可能诱发血栓（文献报道）。

捷凝（氨甲环酸氯化钠注射液）：100毫升内含氨甲环酸1g，一般成年人一次0.25~0.5g， 应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性，对于有血栓形成倾向者慎用，本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能。

和宜（醋酸去氨加压素注射液）：适应症在介入性治疗或诊断性手术前，使延长的出血时间缩短或恢复正常；适用于先天性或药物诱发的血小板机能障碍、尿毒症、肝硬化及不明病因所致出血时间延长的患者。使延长的出血时间缩短或恢复正常控制出血或手术前预防出血：按体重0.3微克/公斤的剂量。

垂体后叶素：含缩宫素及抗利尿激素，前者能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起止血作用。后者能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，可降低门静脉压和肺循环压力，有利于肺血管破裂处血栓形成而止血。一般应用，每次5－10单位。

本纠纷中医方违反了以上止血药物的应用规范，对于患者痰血及每日胸引300毫升左右（色淡）的问题，没有查明及明确病因，就在患者血常规检查正常，出现肺栓塞表现的情况下，没有进一步检查和密切观察凝血功能，就盲目、过量、种类过多的应用止血药物，导致患者肺栓塞发生加剧的情况：

1、医方从7月15日手术，术后长期医嘱为：NS20ml+速乐涓（蛇毒血凝酶、立止血）2U q12h、NS100ml+和宜（醋酸去氨加压素注射液）4支（16ug）  qd。临时医嘱：捷凝200ml。

其中速乐涓2U，每天2次，超过了药物预防术后出血使用剂量。捷凝200毫升2g也大大超过了（0.25－0.5g）的使用剂量。同时联合应用了针对凝血功能障碍的和宜。

2、从7月19日，医方在不清楚痰血原因，血常规检查血红蛋白、红细胞计数正常、未检查凝血功能的情况下就开始大量的联合应用止血药物：

7月19日长期医嘱为：速乐涓2U bid、NS100ml+和宜16ug  qd。其中速乐涓过量。

7月20日长期医嘱继续应用：速乐涓2U bid、NS100ml+和宜16ug  qd，加用5%GS250ml+维生素K1  20mg  qd。临时医嘱示：5%GS250+止血敏2.0+止血芳酸0.6。其中速乐涓过量，止血敏2.0g及止血芳酸0.6g也均大大超过了规定剂量0.25－0.75及0.1－0.3，且止血药物的使用指证不明确。

3、7月21日在第一次查凝血功能正常的情况下，长期医嘱继续应用：速乐涓2U bid、5%GS250ml+维生素K1  20mg  qd。临时医嘱示：捷凝100ml、5%GS250+止血敏2.0+止血芳酸0.6。其中速乐涓、止血敏、止血芳酸、捷凝均过量，止血药物的使用指证不明确。

4、7月22日患者已经出现气促、胸闷，肺部听诊阳性并转入胸外科ICU，当时查血常规检查及血压仍正常，未提示患者存在严重出血及凝血障碍，但是医方仍超量联合应用止血药物。当天应用：垂体后叶素6U  、速乐涓2U×3，止血敏2.0×2、止血芳酸0.6×2、捷凝200ml+100ml。以上止血药物均严重超过了规定剂量。

5、医方在7月23日查D－二聚体 3.69mg/L  ↑，且患者胸闷，需接面罩呼吸机供氧，提示肺栓塞可能的情况下，未予任何检查。仍违规应用止血药物：7月23日应用速乐涓2U×3、垂体后叶素10U，违反了止血药物的使用禁忌证，加重了患者的肺栓塞。

6、7月24日查查D－二聚体 3.46mg/L  ↑，凝血功能异常：凝血酶原时间13.5S  ↑、部分凝血活酶时间19.20S  ↓、凝血酶时间22.6S  ↑、纤维蛋白原浓度0.97  ↓。提示前期止血药物无效，且病情恶化，可能存在DIC的情况下，未进一步检查和考虑DIC可能，仍使用应当禁用的止血药物：速乐涓2U×3、垂体后叶素10U、维生素K1 20mg。

（三）、医方延误了患者术后肺栓塞的诊断和治疗时机。

根据医学常识，肺栓塞尤其是术后肺栓塞并非少见的疾病，针对术后病人的必要重视和及时的治疗将明显降低该病的严重后果。

本纠纷的患者7月15日行肺部手术，其后反复、超量、多种类应用止血药物。7月22日出现气促、胸闷，听诊肺部体征阳性。7月23日查D－二聚体 3.69mg/L  ↑，当天因气促、氧饱和度下降而予以面罩接呼吸机辅助通气，其后氧饱和度不能正常恢复，患者的症状、体征及辅助检查明显提示肺栓塞可能，但是医方未能考虑肺栓塞可能，也未予进一步检查予以明确病因。

7月24日查胸片示：两肺中下肺野片状高密度密度影，两肺实变影，7月25日查D－二聚体：6.42mg/L  ↑，医方仍没有考虑肺栓塞可能，继续应用止血药物。直到7月26日下午患者因氧饱和度严重下降、心跳停止经抢救后全院会诊，才开始考虑肺栓塞，此时不仅已经错过了早期溶栓、抗凝的处理时机，而且因为不适当的应用止血药物致患者肺栓塞病情恶化难以救治。

四、医方在患者出现明显呼吸功能障碍的情况下，未予以及时处理，且其后的插管操作不当，导致患者长时间缺氧。

7月26日15时许患者胸闷难忍，根据护理记录单记载： 16时氧饱和度降为78%，心率145次/分。16时05分氧饱和度74%、心率160次/分，护士通知医生后仍然未予特殊处理。16时10分氧饱和度39%,，心率降为0，此时护士通知医生后予以胸外按压，肾上腺素，并准医嘱予以气管插管接Drager呼吸机辅助通气（见护理记录及临时医嘱）。16时12分氧饱和度39%，心率142次/分。16时30分再次心率为0，氧饱和度39%，血压62/40mmHg。其后患者进一步氧饱和度下降为20%，血压低，17时护士将原来的呼吸机撤下，更改为Vela呼吸机，气管吸痰吸出血性黏液。其后经会诊考虑肺栓塞后，胸外科医生就放弃了积极抢救，认为没有办法，只能期待奇迹发生，延误了6个小时的抢救时间。最终患者就始终未能清醒。

此过程中，医方存在：

1、针对患者长时间呼吸功能障碍（7月23日因气促逐渐加重，氧饱和度下降，予以面罩吸氧，并加用BIPAP辅助呼吸。其后患者始终氧饱和度不能正常恢复，经常在90%左右），且氧饱和度下降明显的病人，没有及时进行气管插管，没有及时查明病因。

2、实际插管时患者心率已经降为0，氧饱和度仅为39%，延误了抢救时机。

3、医方对于首次气管插管后患者的氧饱和度20%，且长时间不能恢复的情况，没有及时吸痰，没有及时考虑插管位置不当，呼吸机障碍等可能因素，50分钟后才考虑更换呼吸机和吸痰，导致患者长时间缺氧，且两次心跳骤停，失去了救治的可能。期间插管时，还因插管操作不当致患者门牙脱落。

（五）、术前未能完善检查，无法确定手术时机是否得当。

根据医方提供的病史，医生进行肺癌手术前，进行了：24小时动态心电图、肺功能、BNP、心功能的检查，未行三大常规：血、大、小便检查，未行胸片、凝血功能、肝肾功能等常规的术前检查。因不能确定患者术前是否存在感染、凝血障碍等情况，故无法判断手术时机的选择是否得当，术后出现的并发症是否与术前检查缺失有关。

（六）、不能除外医方漏诊漏治支气管残端瘘的可能。

医方为患者进行的是“肺叶切除术”，术后出现逐渐加重的痰血、气胸（胸片显示肺压缩）、胸腔引流持续引流出血性液体（每日300毫升左右）的表现，符合肺叶切除术后支气管残端瘘的可能。对此情况医方从未考虑，也未行支气管镜检查，存在漏诊漏治支气管残端瘘的可能。

（七）、医方存在非法行医及隐匿病史的过错。

医方为患者主刀的医生手术时并未获得在医方处执业的资格，属非法行医；本纠纷发生后在患方复制和封存病史时，医方隐匿了第8、第10页病程记录，而该记录正是患者在胸外科急救时的重要材料，该记录的缺失，将掩盖医方的过错，并影响鉴定专家对事实的查明。

三、       案件处理情况：

本案诉讼前，患方曾自行前往当地区医学会进行了鉴定，鉴定只认定医方承担轻微责任。对此结论患方无法接受随后联系了本律师团队，经律师详尽分析后提起诉讼，并申请了市级鉴定，最终市医学会鉴定认可了我方的争议焦点，确认：被告就患者的死亡承担同等责任。法院判决被告赔偿原告五十余万元。

 医疗纠纷涉及专业的医学知识，普通人一般较难判断，故专业的医疗律师提出合理的争议焦点供鉴定机构及法庭进行分析，可尽量避免遗留过错，保护当事人的合法利益。