手术记录缺失，医方担全责（上海医疗事故纠纷律师）

一、案情简介：

某男性患者，现年67岁，因“活动后胸闷、胸痛”入住上海某大型三甲医院心内科，入院诊断为：1、冠心病、冠脉综合症、急性下壁心梗，2、高血压Ⅱ级，3、心功能Killip2级。

入院后给予活血化瘀、调解血脂、降血压等药物进行治疗，经保守治疗后，患者症状逐渐好转，血压平稳，无胸闷、胸痛的表现。3月4日医生告知患者家属：患者患有冠心病、高血压，需要行冠状动脉造影检查和支架置入手术。家属同意后，3月5日，医方进行了检查，检查后表示：患者冠脉狭窄的情况不适于放支架。

3月9日，医生将患者转入心外科，告知下一步可能手术治疗。3月12日医生告知家属：准备明天给患者进行冠状动脉搭桥手术。3月13日上午8时左右患者被送入手术室手术，下午15时15分手术结束，患者在主动脉内气囊反搏辅助心脏功能的情况下被送入监护病房。

术后第一天查：谷草转氨酶1223IU/L、乳酸脱氢酶2206IU/L、肌酸激酶612IU/L、CK－MB7.9ng/ml、肌钙蛋白定量365.8ng/ml、肌钙蛋白I0.660ng/mg。白细胞18.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比91.5％、红细胞计数3.4×10¹²/L（术前均正常）。

术后第二天查：谷草转氨酶3599IU/L、乳酸脱氢酶4509IU/L、肌酸激酶2680IU/L、CK－MB12ng/ml、肌钙蛋白定量1125.4ng/ml、肌钙蛋白I2.02ng/mg、白蛋白28g/L、尿素12.2mmol/L、肌酐156umol/L（术前正常）。晚上患者开始出现尿量减少的情况。

3月16日中午停主动脉内气囊反搏辅助，停用后，患者即出现危重表现，给予西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙、肾上腺素予以救治，并再次予以主动脉内气囊反搏辅助。但患者病情无改善，19时17分被宣告死亡。

二、律师分析：

根据患者的诊疗过程，结合病史、诊疗常规、医学科学原理，本律师团队分析认为：

病史存在严重问题，直接导致无法查明事实，医方应当就举证不能承担全部责任。

1、通观整份病史可知：患者行心脏搭桥手术（患者在手术室长达7个多小时，术中输血浆800毫升、红细胞两个单位，并大量补液）后各项心肝肾的指标就开始恶化，并出现了死亡的损害后果。因此，手术是否存在违规，手术操作与术后损害之间的关系，就是本案至关重要的争议焦点。

本案缺失最关键的病史资料—手术记录，将直接导致本案的基本事实和争议焦点无法查清。

查明本案的争议焦点就必须查明：手术者姓名及资质，手术的具体经过、操作过程及处理方式等与手术有关的情况。而查明该节事实的唯一依据应当就是手术记录。而医方却严重违法违规隐匿和销毁了本案的手术记录，直接导致事实及争议无法查清。

（1）、《病历书写基本规范（试行）》第二十三条规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。”

《医疗机构病历管理规定》第十条规定：住院病历应当集中统一保管。

因此本案应当有专门的符合规范，详尽描述各项目的手术记录。

（2）、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的相关规定十分清楚，患方有权复印和封存病史资料。而规范的主要目的就是为了在医疗事故处理时，保障病史证据的合法性和真实，未经复印和封存的病史资料将丧失基本的合法性，更无法确定其形成时间及内容是否真实。

患者于3月16日死亡，时隔一个星期后，3月23日家属才前往医方处第一题提出复印和封存病史的要求，因医方复印的病史不全面，尤其是缺失了手术记录，其后患方又两次前往医方处复印和封存病史。但是至今：1、医方未提供原始的手术记录原件给我方复印；2、封存的病史中也无手术记录。

因此，医方显然违反了相关法律法规的规定，涉嫌推卸责任而故意隐匿和销毁手术记录。而仅仅一个心脏搭桥手术，患者却在手术室7个多小时，术中大量输血补液，且术后只能靠主动脉内气囊反搏辅助心功能（撤掉即病危）等客观事实也表明：这样的手术如果缺失了手术记录，显然将无法在证据确凿的基础上，客观、真实、全面的查清事实，更无法对争议焦点作出基本的判断。

2、本案中的其他病史也存在重大违规，不真实的问题。

（1）.医方提供的大量病程记录为打印形成，不符合《病历书写基本规范》应当用蓝黑墨水书写的基本要求，而且记录连最基本的医生签名确认都没有，不能反映当时是谁进行的诊疗和书写，这样的病程记录不仅违反了病历的基本要求，不符合证据的要件，更等同于无法认定事实的复印件，无法作为鉴定的检材使用。

（2）.医方提供了一份检查日期为3月17日的超声报告（术后唯一的心超），而患者在3月16日傍晚就已经去世，显然该报告不具有基本的合法性和真实性，不能作为鉴定的检材使用。

三、案件处理情况：

本案件起诉后，律师坚持争议焦点，并拒绝被告逾期提供真实性无法确认的手术记录。在法院两次委托区、市医学会准备鉴定时，向医学会提出：《医疗事故处理条例》第二十八条规定：医疗机构应当提交手术记录单、病程记录等病历资料原件。未如实提交相关材料的，导致鉴定不能进行的，应当承担责任。

第三十条：当事人应当按照规定，如实提交鉴定所需的材料。

第三十一条：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析，作出鉴定结论。

《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定：当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的，医学会应当中止鉴定。

显然，医方提供的病史资料存在严重的违法违规问题，尤其是手术记录的缺失直接影响了本案基本事实及争议焦点的查清，导致贵会无法得出客观公正的鉴定结论。前期法庭曾委托区医学会进行鉴定，区医学会已经根据本案的客观情况，认为缺失了手术记录将影响鉴定专家对鉴定结论的分析判断，依法作出了不予受理的决定。法庭现再次委托贵会进行鉴定，我们对本案能否在证据存在严重违法违规问题，严重影响基本事实查明的情况下是否还能进行鉴定，提出了强烈的质疑。

最终在我方的坚持下，本案未经过医学会鉴定，被告主动提出按照全部责任进行赔付调解。