患者某某诉上海市浦东新区某医院患方鉴定陈述意见（上海医疗事故纠纷律师）

患者的诊疗过程：

患者，男，时年28岁，平素身体健康。

201*年2月23日，患者因“站立咳嗽后发现左侧腹股沟有包块突出，触之软，睡觉后自动消失，后反复出现”入住上海市浦东新区某医院肛肠科。入院录记载：查体：立位时右侧腹股沟见椭球形肿块（该处描述的左右方位错误，其后一直到患者手术前，一直体检是右侧腹股沟肿块），质韧，活动度差，约2×4厘米大小，无明显压痛，卧位时可回纳，咳嗽冲击感明显。初步诊断为：腹股沟斜疝。

2月24日，查超声示：左侧腹股沟区见51×25mm不均质中高回声，平卧后可回纳至腹腔。诊断：左侧腹股沟异常包块，斜疝可能。其他辅助检查未见异常。

2月26日中午12时左右患者被送入手术室，手术记录记载：手术名称：左侧腹股沟疝无张力修补术+包皮环切术。全麻后，腹腔镜探查：左侧腹股沟内环口疝囊，疝缺损4厘米，乙状结肠肠壁成为疝囊壁一部分，疝囊壁局部粘连，遂中转行开放疝修补术。术中见内环口缺损2指，疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，证实为斜疝。切开疝囊，钝性剥离疝囊外腹膜外组织，横断疝囊，高位结扎疝囊，与精索后腹膜筋膜前平铺置入疝修补片并固定数针。期间“中转开放修补”未再告知和取得患方签字确认。

患者进入手术室8个小时后，晚上20时许才被送回病房。

手术后第1天（2月27日）上午，患者感手术区域疼痛，阴囊肿痛明显，告知医生，医生给予：地佐辛注射液镇痛（医嘱时间：10时47分）。下午患者仍感手术区域疼痛，再次告知医生，医生直接再次给予：地佐辛注射液镇痛（医嘱时间：19时06分）。病程录记载：患者诉阴囊部肿痛，查体腹部平软，阴囊肿胀，医生考虑积液可能，嘱抬高阴囊，给予活血、补液对症处理。

手术后第2天（2月28日）上午查房时，医生此次打开了辅料进行了观察，患者发现：左侧阴囊处明显肿胀，撑的整个阴囊表皮发亮，象一个大网球，自己用手触摸感觉里面类似一个整体，触痛明显，比较硬。医生告知患者：这是水肿，疝气手术后常会发生，用热水泡毛巾敷一敷就好了。当天因患者疼痛难忍，医生先后于7时01分给予地佐辛注射液，8时31分给予洛芬待因缓释片，8时45分给予洛芬待因缓释片，13时34分给予消炎痛酸镇痛。病程录记载：患者阴囊处肿痛，治疗给予补液对症处理。

其后，患者虽然刀口疼痛逐渐减轻，但是阴囊处肿痛却仍十分明显，平时平卧时必须要在阴囊下面垫上厚厚的毛巾，不能下坠，下床时也必须用手拖着阴囊才可以慢慢行走，夜晚因疼痛经常无法入睡。此情况告知医生后，医生表示：可能手术时有小血管的损伤，出现了血肿，多用热毛巾敷一敷会好的。并又多次给予镇痛药。

因左侧阴囊、疼痛一直不见好转，医生就告知：血肿的吸收、恢复比较慢，估计要三个月，你在医院里也没有什么特殊的办法。安排患者3月5日出院，出院医嘱：灯盏生脉胶囊  3盒。

患者出院后，一直坚持按照医生的要求用热毛巾敷阴囊，自感平卧时疼痛较前有减轻，但是仍不能下床，一活动就痛，肿胀也没有减轻。

3月14日，患者专程就诊于手术医生的门诊，查体见：左侧阴囊处肿胀。医生没有给予辅助检查就告知：没问题，回家继续热敷。

3月21日，患者因“阴囊肿胀、疼痛”第二次就诊于手术医生的门诊，医生仍未予以辅助检查，还是表示没有问题，让患者回家热敷，静养。

两次复查后，患者感觉医生的说法和实际病情不符合，十分不放心，于3月22日特地就诊于上海市某三甲医院，查体：左阴囊淤血肿胀，压痛（+）。给予CT检查示：左侧阴囊及睾丸体积增大，密度不均匀，左侧精索走行区肿胀。血常规示：白细胞11.6×10⁹/L ↑、中性粒细胞百分比75.9% ↑。医生建议回手术医院去看。

次日（3月23日），患者就回到原手术医院，专程就诊于泌尿科专家门诊。主诉“2月26日手术后左侧阴囊肿痛”，查体：左侧腹股沟肿胀疼痛，左侧阴囊肿胀触痛明显，左侧睾丸附睾分界不明显，触痛明显，肿胀。予以超声检查示：左侧睾丸上下径27mm，横径20mm，前后径17mm，形态缩小，中部血流消失，周边见少许血流信号。检查后医生表示：你这个情况比较麻烦，目前也没有什么特殊的办法，今后可能对生育有影响。给予：皮硝外敷，头孢丙烯抗感染。期间门诊医生出去一趟，回来后告知患者：我刚刚和某医生（原手术医生）通过电话，你这个事情以后还是去找他处理，他会负责的。

3月29日患者找手术医生诊疗，超声示：左侧睾丸血流消失，左侧睾丸偏小，左侧睾丸内异常包块，左侧阴囊壁水肿。医生建议继续用泌尿科医生的医嘱进行治疗。

此后，患者经皮硝外敷和抗感染后，阴囊处的肿胀和疼痛逐渐减轻。

此后，患者又多次前往医院找手术医生就诊，每次医生都是直接带患者到超声室进行超声检查，并口头就报告内容给超声医生提出意见。检查后医生也没有给予医嘱，只是让继续观察。

6月29日超声示：左侧睾丸：上下径26mm，横径17mm，前后径16mm。睾丸形态偏小，实质回声降低，血流消失。左侧阴囊内见2.9×2.2mm强回声。

8月15日超声示：左侧睾丸：上下径12mm，横径20mm，前后径17mm。睾丸缩小，内血流信号不明显。双侧精囊大小正常，回声欠均匀。左侧阴囊内见2.9×2.2mm强回声。

因患者病情已经提示睾丸坏死，且双方无法沟通，故患者诉至浦东法院，法院委托上海市医学会进行鉴定。

根据以上患者的诊疗过程，患方认为上海市浦东医院存在以下过错：

一、  医方手术操作不当，导致患者睾丸损伤，手术时间过长，明显不顺利。

根据中华医学会编纂的《临床技术操作规范-普通外科分册》关于“腹外疝”中“传统腹股沟疝修补手术”、“腹股沟疝无张力疝修补手术”（P57-P62）的注意事项均指出：手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛或以及静脉血流的损害，而导致手术后睾丸并发症的发生。其中“无张力疝修补术”的手术操作方法及程序指出：操作方法及程序：疝囊的处理参照巴西尼手术方法处理疝囊（包括轻轻地游离和提起精索，精索牵开等步骤）；取成型补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面和精索套入补片尾部的圆孔内；精索向上，向外牵开，缝合固定补片；缝合补片的精索孔的远端裂口完成深环；精索复位。注意事项：精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。

吴孟超、邱蔚六等院士编纂的《现代手术并发症学》关于“腹外疝手术并发症”（P663-P670）指出：精索内血管损伤或睾丸血运障碍的原因有：寻找切开疝囊，剥离疝囊，或粗暴游离精索时切断或撕裂精索的血管；精索有出血点时，盲目用血管钳大块钳夹及大块结扎出血点；在疝囊颈未完全分离到高位就缝扎，荷包缝合时缝扎周围组织过多，缝住部分精索血管；缩小内环时缝合过紧，压迫精索影响血液循环；精索在内环处受束窄时，影响静脉和淋巴回流，术后近期即出现患侧睾丸、附睾及精索肿胀、疼痛及触痛，以后可致睾丸萎缩。

根据以上诊疗规范，显然腹股沟疝手术时一定要注意保护精索及其血管，避免损伤；缝合内环大小适当；精索正确复位。而一旦发生睾丸血供障碍，基本是由于未能按照操作程序或操作粗暴不符合规范所致。

本纠纷中，患者术后出现了腹股沟区及左侧阴囊的肿胀、疼痛、质硬，术后第24天第一次辅助检查—CT示：左侧阴囊及睾丸体积增大，密度不均匀，左侧精索走行区肿胀。术后第25天第一次超声检查示：左侧睾丸形态缩小，中部血流消失。以上症状和检查明显提示：患者存在精索的损害及睾丸血供障碍。这一损害后果应当系手术直接损伤睾丸血供、内环口较小精索受到压迫或复位时精索扭曲、打褶等操作不当所致。

同时，这样一个手术进行了长达7、8个小时，医方提供的手术记录关于精索的描述，仅仅有两点：“游离精索”和观察“内环口精索血供”，而诊疗常规关于精索的其他操作步骤（如：提起精索；精索牵开；将精索套入补片尾部的圆孔内；精索向上，向外牵开，缝合固定补片；缝合补片精索孔的远端裂口完成深环（大小）；精索复位等）均没有描述，医方操作不符合程序的。

二、   医方术后对患者的左侧阴囊、腹股沟区肿胀、疼痛未予重视，延误了诊疗时机。

《临床技术操作规范-普通外科分册》关于“腹外疝”中“巴西尼手术”的“注意事项”提出：手术后注意有否阴囊血肿并予以处理。

《现代手术并发症学》关于“腹外疝手术并发症”指出：睾丸萎缩：多在术后睾丸肿胀、睾丸炎或睾丸缺血的基础上逐渐演变为睾丸萎缩。精索蔓状静脉丛若受到明显损伤，则严重影响睾丸的静脉回流，初起表现睾丸肿胀；缩小内环或修补时压迫精索，同样阻碍睾丸静脉回流和淋巴引流，引起睾丸肿胀，继之萎缩。术后应密切观察阴囊肿胀，睾丸及附睾有无肿块，若睾丸肿胀瘀血明显，宜再次手术，解除精索压迫，恢复睾丸血供。

本纠纷中，患者手术后第一天就开始感手术区域疼痛，医生也清楚患者阴囊胀痛，多次给予地佐辛注射液肌注镇痛（见病程记录和医嘱）。第二天查房时，患者发现左侧腹股沟及左侧阴囊明显肿胀，左侧阴囊触之感觉象一个整体一样，质硬。患者的临床表现显然不能除外血供受阻，睾丸肿胀，如果此时不及时处理，血肿反而可以进一步压迫血供，致使病情恶化。但是医方存在：

1、        没有进行必要的体格检查，整个术后的病史中关于阴囊的描述仅仅是患者诉肿痛，医生见肿胀，但是却没有关于肿胀部位的触感，体积等进一步的描述。显然所谓的体格检查仅仅是看，而没有检，失去了意义。

2、        针对阴囊肿胀，未予任何辅助检查，未进行任何鉴别诊断。

3、        没有请泌尿科会诊，就盲目考虑积液，仅给于镇痛和抬高下体、热敷的处理。

4、        安排患者出院时也没有嘱关注阴囊肿胀的问题。

5、        患者出院后先后于3月14日、3月21日两次因“阴囊肿胀、疼痛”就诊于手术医生处（见门诊病史），医生仍表示没有问题，未给予进一步的检查，未明确病因，最终致使患者的左侧睾丸失去了救治时机。

三、医方未应用预防性抗生素，且没有复查血常规，不能排除睾丸炎症，加重病情的可能。

《临床技术操作规范-普通外科分册》关于“腹股沟疝无张力疝修补手术”的“注意事项”提出：7.应选用有效的预防性抗生素。

中华医学会颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》指出： 清洁-污染手术：涉及上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

本纠纷的患者进行了腹股沟斜疝的开放修补手术，植入了补片，并且同时进行了包皮环切术，存在感染的可能。对此：

1、医方没有考虑应用预防性抗生素。

2、患者术后出现明显的手术区域、左侧阴囊肿胀伴疼痛时，医生未考虑感染可能，也未予以抗生素。直到术后一个月首次检查血常规：白细胞11.6×10⁹/L ↑、中性粒细胞百分比75.9% ↑，提示存在感染。

故不能排除患者手术区域感染，致使局部炎性肿胀，压迫血供，或睾丸炎的可能。

四、医方关于手术的告知存在缺陷，侵犯了患者的知情选择权。

1、根据手术知情同意书可知：医方术前没有明确告知手术可能致睾丸损伤，失去功能的可能，风险告知不完善；

2、医方前期告知的手术方式系“腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术+包皮环切术”，术中认为腹腔镜下难以操作改为了开腹手术，但是中转开腹并未获得家属的签字确认。

五、医方诊疗程序和责任心明显不足。

1、根据患者的门诊及住院病史可知：入院前医生在患者因“肛门出血”门诊时，未予任何体格检查及辅助检查，未记录病史，仅凭患者口述，就将其收入院准备进行疝气手术，等患者入院后才给予检查，明确诊断。这样的诊疗程序明显不符合基本规范。

2、根据医方提供的入院记录，手术前的病程记录，术前讨论及手术知情谈话可知：医方术前查体：一直把患者左侧的腹股沟斜疝，检查和诊断为右侧腹股沟疝，工作态度明显缺乏责任心。

综上所述，医方在患者就诊期间存在：术前检查不完善；手术操作不当；术后对异常体征未予重视等过错，最后致使患者睾丸受损，并最终失去了救治的可能。医方应就患者的身体残疾承担完全责任。

最终上海市医学会认可了律师分析观点，认定本案构成九级伤残，医院承担主要责任。