一次手术两份记录，医院直接被判赔偿（上海医疗事故纠纷律师）

一、     案情简介

某患者既往有胃溃疡病史，2006年4月份在外院检查提示胃部病变的情况下，于5月8日入住某医院，入院诊断为胃底肿瘤，5月16日医生在告知家属，患者为胃底肿瘤，需行“全胃切除术”，后进行“全胃切除术”，术后告知患者家属手术未能全部切除，术中安放了食道支架。2006年5月30日医院安排患者出院，出院诊断为贲门癌。出院后患者前往多家医院诊疗，最终于2007年1月11日去世。

二、     纠纷处理经过

患者在外院住院期间，家属前往医院复印病史时发现竟然有两份手术记录，为此，家属寻求了我们的帮助，我们经过分析后，建议患方提起诉讼，诉讼中，发现医院的病史不仅存在一次手术两份手术名称和内容均有不同的手术记录，而且所有的病程记录、检查报告单均为打印形成，没有医生的手写签名，其中依据一份手术记录可知当时切除了部分贲门组织送病理检查，一份却是未切除任何组织，故没有病理报告。据此我们向法庭提出，对形式上明显不合法的两份手术记录、病程记录、检查报告单均不认可的质证意见，认为以上病史不能作为鉴定的检材，由于该部分内容属于涉及本案关键争议焦点（患者是否确是癌症、手术是否成功、术后的处理检查是否得当）的重要病史，它们的缺失将直接导致事实无法认定。其后虽医院始终强调其中一份手术记录真实，其他形式问题为疏忽所致，但是，最终经过我们合法合理的争取，一审法院依法直接判决由于医院举证不能承担败诉的法律后果，后医院上诉，二审维持了原判决。

三、     律师的点评和建议

一般的民事案件大部分的审理焦点均在事实认定上，最终法庭通过事实的认定而作出判决。但医疗纠纷的审理在认定事实（医院是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系）之外，还有很重要的一项——程序上的举证责任倒置。虽然医疗病史具有其特殊的专业性，一般法官不对其作出认定，但是如果代理律师能够充分利用证据质证的权利，先按照卫生法律法规对病史形式上和内容上进行合法合理的分析，然后又能够在鉴定前将案件的争议焦点及病史问题将对争议焦点的查明产生的不良后果向法庭阐述（尽量用简洁易懂的法律语言），让法官能够理解，那么法庭完全可以依法将一起看似复杂的医疗案件在事实认定之前就作出判决，从而避免了在事实没有查清的基础上作出的不客观鉴定和的判决。